Liste d'attente

Julie De Winne

Logopède

N° INAMI : 6-06931-95-801

N° BCE : 0755.364.536

Bonjour et bienvenue sur la page de demandes de supervisions

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez faire une demande de supervision logopédique (uniquement si vous êtes logopèdes/orthophonistes).

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.

Nom*

Prénom*

Adresse e-mail*

N° de téléphone*

Date de naissance*

N° NISS*

Code postal*

Ville*

Pourquoi souhaitez-vous un suivi logopédique ?

J’autorise Julie De Winne à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.

*Champs obligatoires